Форма заявки на получение благотворительной помощи

БФ «Основа будущего»ОГРН 1262300019222редакция от 04.06.2026

На публичную копию наложены водяной знак и микротекст. Оригинал подписанного файла не публикуется как обычное изображение.

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩИ Благотворительный фонд «Основа будущего» Редакция от 04.06.2026 г. г. Сочи Дата заполнения: «_» _______ 20 г.

1. Общая информация о заявителе ФИО заявителя: ___________________ _ Дата рождения: Контактный телефон: _ Электронная почта: Адрес проживания (город, регион): _ Адрес регистрации (при необходимости): _________________________________

2. Информация о семье Состав семьи (указать ФИО, возраст, степень родства): 1. ___________________________________ 2. _ 3. _____________________________________

3. Статус семьи Количество несовершеннолетних детей: Отметьте применимые статусы (при наличии): ☐ Ребёнок с инвалидностью ☐ Наличие тяжёлого заболевания у члена семьи ☐ Статус многодетной семьи ☐ Статус малоимущей семьи ☐ Потеря кормильца ☐ Иное: _____________________________ _ _____________________________________ (кратко, не более 50 символов)

4. Суть обращения за помощью Необходимый вид помощи (отметьте один или несколько вариантов): ☐ Лечение ☐ Реабилитация ☐ Обследования ☐ Покупка лекарств/медизделий ☐ Помощь с жильём ☐ Продуктовая помощь ☐ Оплата проживания/проезда ☐ Психологическая/юридическая помощь ☐ Иное: _ 1 _____________ _ _____________________________________ (кратко)

4.1. Описание ситуации: Пожалуйста, кратко опишите вашу ситуацию и причину обращения: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

5. Необходимая сумма помощи Требуемая сумма (руб.): ________________ На что будут направлены средства (краткое обоснование/смета): _ _ _ _ _____________________________________

6. Финансовое положение семьи Общий ежемесячный доход семьи: ___ руб. Основные источники дохода: ☐ Заработная плата ☐ Пособия ☐ Пенсия ☐ Алименты ☐ Временная помощь родственников ☐ Иное: _ _ _ Наличие кредитов/задолженностей: ☐ Да ☐ Нет Если да — кратко опишите: _ _ _ _____________________________________

7. Жилищные условия ☐ Собственное жильё ☐ Аренда ☐ Временное проживание ☐ Общежитие ☐ Иное: ______________________________ _ Краткое описание условий: ___ _ _____________________________________ 2

8. Медицинская информация (при наличии) Внимание: Обработка сведений о здоровье и инвалидности осуществляется исключительно при наличии отдельного письменного согласия (бумажный документ с собственноручной подписью или электронный документ с УКЭП). Поля данного раздела активны только после предоставления подписанного «Согласия на обработку специальных категорий персональных данных» (см. п. 10.3). Без такого согласия Фонд не принимает медицинские сведения к рассмотрению. Диагноз / состояние здоровья: ___________ _ _ _______________ Наличие инвалидности: ☐ Да ☐ Нет Группа: Необходимое лечение/реабилитация: _ _________________ _ _____________________________________

9. Документы, прилагаемые к заявке Отметьте приложенные копии (только в объёме, необходимом для рассмотрения заявки): ☐ Паспорт/свидетельство о рождении ☐ СНИЛС ☐ Медицинские документы ☐ Справка об инвалидности (ИПРА) ☐ Подтверждение доходов (2-НДФЛ, справка из соцзащиты) ☐ Документы на жильё ☐ Счета/чеки/коммерческие предложения ☐ Иное: ______________________________ _ _____________________________________ (кратко)

0. Согласия на обработку данных и публикацию Обратите внимание: каждое согласие является независимым. Галочки не предустановлены по умолчанию. Отказ в предоставлении любого из согласий может ограничить возможности Фонда по оказанию помощи. ☐

0.1. Подтверждение достоверности информации. Я подтверждаю, что все указанные в заявке сведения являются достоверными. Я обязуюсь незамедлительно сообщить Фонду об изменении обстоятельств, влияющих на необходимость или объём помощи. ☐

0.2. Согласие на обработку персональных данных (общее). Я даю согласие на обработку моих персональных данных в объёме, необходимом для рассмотрения заявки и оказания помощи, в соответствии с Политикой обработки персональных данных Фонда (https://osnova-buduschego.ru/privacy) и Согласием для 3 благополучателей (https://osnova-buduschego.ru/consent-beneficiary). Отсутствие данного согласия делает невозможным рассмотрение заявки. ☐

0.3. Согласие на обработку специальных категорий ПДн (медицинские сведения). Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с требованиями ч. 4 ст. 10 Федерального закона № 152-ФЗ и понимаю, что для обработки сведений о состоянии здоровья, инвалидности и диагнозах необходимо отдельное письменное согласие (бумажный документ с собственноручной подписью или электронный документ, подписанный УКЭП). Отметка в настоящем чекбоксе является лишь указанием на моё намерение предоставить такое согласие. Я обязуюсь направить подписанное «Согласие на обработку специальных категорий персональных данных» (https://osnova-buduschego.ru/consent-special) одним из следующих способов: загрузить скан-копию в форму, направить на электронную почту Фонда или предоставить лично. Без получения подписанного документа Фонд не вправе обрабатывать указанные сведения. Если заявка подаётся за несовершеннолетнего, согласие даётся его законным представителем с приложением копии документа, подтверждающего полномочия. ☐

0.4. Согласие на публикацию информации, фото- и видеоматериалов. Я даю согласие на публикацию моей истории, фотографий и видеоматериалов для информирования жертвователей и подготовки отчётности Фонда в соответствии с Согласием на публикацию (https://osnova-buduschego.ru/consent-publication). ☐ Открытый формат (с указанием ФИО и узнаваемым изображением) ☐ Обезличенный формат (без ФИО, с размытым лицом или без лица) Отказ от данного согласия не влияет на рассмотрение заявки.

1. Право на отзыв согласий Я уведомлён(а), что вправе отозвать любое из данных согласий в любой момент путём направления письменного заявления на почтовый адрес Фонда, по электронной почте info@osnova-buduschego.ru или через форму на сайте с подтверждением личности. Форма отзыва согласия доступна по адресу: https://osnova-buduschego.ru/consent-revocation. Отзыв не влияет на законность обработки, осуществлённой до момента его получения.

2. Подписи сторон Заявитель (или законный представитель несовершеннолетнего): ФИО: ________________________________________________ Подпись: _ Дата: «_» _______________ 20_ г. Контакт для связи: _ Сотрудник Фонда (при очной подаче): ФИО: ______________________________________ Подпись: _ Дата: «_» ______ 20_ г. Присвоенный номер заявки: _________________________________________________ 4

Вернуться к документам

Форма заявки на получение благотворительной помощи

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩИ Благотворительный фонд «Основа будущего» Редакция от 04.06.2026 г. г. Сочи Дата заполнения: «_____» _______________ 20____ г.

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩИ Благотворительный фонд «Основа будущего» Редакция от 04.06.2026 г. г. Сочи Дата заполнения: «_» _______ 20 г.